Điều kiện khám chữa bệnh, mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12, tại Điều 26, Điều 27 quy định người lao động đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

- Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

+ Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

+ Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

+ Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.

+ Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế.

- Chuyển tuyến điều trị:

Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12, tại Điều 28 quy định về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

- Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải:

+ Xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh.

+ Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân.

+ Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

- Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ theo quy định trước khi ra viện.

- Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

3. Mức hưởng bảo hiểm y tế.

3.1 Khám chữa bệnh theo đúng quy định về thủ tục khám chữa bệnh.

- Bảo hiểm chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng

+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an.

+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh.

+ Trẻ em dưới 6 tuổi.

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng.

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

- Bảo hiểm chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:

+ Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945.

+ Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945.

+ Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.

+ Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.

+ Trẻ em dưới 6 tuổi.

- Bảo hiểm chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

- Bảo hiểm chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

- Bảo hiểm chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

- Bảo hiểm chi trả 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng:

+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

+ Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này.

+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

- Bảo hiểm chi trả 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

3.2 Trường hợp người đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định như khi thanh toán khám chữa bệnh theo đúng quy định về thủ tục khám chữa bệnh theo tỷ lệ như sau:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú

- Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định như là trường hợp đi khám đúng tuyến.