Điều kiện, quyền lợi, thủ tục đối với Bảo hiểm y tế của người lao động

I- ĐIỀU KIỆN HƯỞNG:

- Người có thẻ BHYT khi thực hiện khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu hoặc chuyển viện đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật và đã thực hiện đúng, đủ thủ tục khám chữa bệnh BHYT hoặc đến khám, chữa bệnh trong tình trạng cấp cứu.

- Người đi khám chữa bệnh BHYT đi KCB không đúng cơ sở KCB ban đầu hoặc khám bệnh, chữa bệnh không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) thì được thanh toán theo tỷ lệ % mức hưởng, tùy theo phân hạng bệnh viện.

- KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT, hoặc KCB tại cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB nhưng không đủ thủ tục: Được thanh toán theo chi phí thực tế nhưng tối đa không quá khung quy định tại Phụ lục 2 Thông tư 09.

- KCB tại nước ngoài: Được thanh toán theo chi phí thực tế nhưng tối đa không quá khung quy định tại Phụ lục 2 Thông tư 09.

- KCB tại cơ sở y tế ngoài công lập được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định, theo giá dịch vụ áp dụng đối với cơ sở KCB công lập tương đương tuyến chuyên môn kỹ thuật.

- Những trường hợp bị tai nan giao thông được xác định là tai nạn lao động và không vi phạm pháp luật.

- Tham gia liên tục BHYT từ 36 tháng trở lên được hưởng quyền lợi khi điều trị ung thư.

II- THẺ BHYT

Thẻ BHYT có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng BHYT. Cơ quan BHXH cấp thẻ tối thiểu 12 tháng/lần. Trẻ em dưới 6 tuổi, thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi.

III- PHẠM VI QUYỀN LỢI:

1- Phạm vi được hưởng:

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

- Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, đối với:

- Người có công với cách mạng

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn

- Trẻ em dưới 6 tuổi

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

- Quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển, cả chiều đi và về, cho cơ sở y tế chuyển người bệnh theo mức bằng 0,2 lít xăng/km cho một chiều đi tính theo khoảng cách địa giới hành chính. Nếu có hơn 1 người bệnh cùng vận chuyển trên một phương tiện thì mức thanh toán cũng như đối với vận chuyển một người bệnh.

- Trường hợp người bệnh không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở y tế thì mức thanh toán tính theo một chiều đi tính theo khoảng cách địa giới hành chính và giá xăng tại thời điểm sử dụng. Cơ sở y tế chỉ định chuyển viện thanh toán cho người bệnh, sau đó thanh toán với quỹ BHYT.

Quyền lợi BHYT không phụ thuộc vào mức phí đóng BHYT.

2- Mức hưởng bảo hiểm y tế:

2.1/ Người tham gia BHYT đi KCB theo quy định được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi được hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng:

- Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan CMKT đang công tác trong lực lượng CAND;

- Người có công cách mạng;

- Trẻ em dưới 6 tuổi.

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng:

- Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.

d) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

* Lưu ý: Một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

2.2/ Trường hợp tự chọn thầy thuốc, buồng bệnh: Được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo giá dịch vụ hiện hành của nhà nước áp dụng cho cơ sở KCB đó, theo mức hưởng và phạm vi được hưởng của từng đối tượng.

2.3/ Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, được thanh toán trong phạm vi được hưởng như sau:

a) 100% chi phí đối với:

- Trẻ em dưới 6 tuổi

- Người hoạt động cách mạng trước 1945; người hoạt động CM từ 01/01/1945 đến 19/8/1945;

- Bà mẹ VN anh hùng;

- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, thương tật tái phát.

b) 100% chi phí đối với: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan CMKT đang công tác trong lực lượng CAND nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật. Phần còn lại do cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả.

c) 100% chi phí đối với: Người có công CM nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật.

d) 95% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật; đối với:

- Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.

đ) Các đối tượng khác: được thanh toán 80% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật.

2.4/ KCB không đúng cơ sở đăng ký KCB ban đầu hoặc không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu), được thanh toán trong phạm vi được hưởng như sau:

- 70% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB hạng III; không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.

- 50% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB hạng II; không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.

- 30% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB hạng I; không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.

2.5./ KCB với cơ sở không ký hợp đồng KCB hoặc tại cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB nhưng người bệnh không thực hiện đủ thủ tục KCB theo quy định:

Người bệnh tự thanh toán chi phí KCB với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH thanh toán. Căn cứ chứng từ hợp lệ, dịch vụ kỹ thuật, tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế, Bảo hiểm xã hội thanh toán theo chi phí thực tế nhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại điểm 1 Phụ lục 2 Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-TC.

2.6/ KCB tại nước ngoài: Người bệnh tự thanh toán chi phí KCB, sau đó mang chứng từ đến thanh toán với cơ quan BHXH theo chi phí thực tế nhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại điểm 2 Phụ lục 2 Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-TC.

2.7/ KCB tại cơ sở y tế ngoài công lập: Được thanh toán theo mức hưởng của từng đối tượng và trong phạm vi được hưởng, theo giá dịch vụ áp dụng áp dụng với sơ sở công lập tương đương tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2.8/ Các trường hợp điều trị ung thư: Quỹ BHYT thanh toán 50% chi phí thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục nhưng đã được phép lưu hành tại VN theo mức hưởng của từng đối tượng và tương ứng với các hạng của bệnh viện đối với:

- Người bệnh tham gia liên tục từ 36 tháng trở lên;

- Trẻ em dưới 6 tuổi;

- Các đối tượng thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, Ban cơ yếu Chính phủ quản lý được hưởng chế độ KCB miễn phí theo quy định nay nghỉ hưu, chuyển ngành đang tham gia BHYT.

2.9/ Trường hợp tai nạn giao thông:

- Trường hợp đã được xác định là không vi phạm pháp luật về giao thông: Quỹ BHYT thanh toán theo quy định.

- Trường hợp chưa xác định là có vi phạm pháp luật về giao thông hay không: Người bị tai nạn tự thanh toán chi phsi điều trị với cơ sở y tế. Khi có xác nhận không vi phạm pháp luật về giao thông của cơ quan có thẩm quyền thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp theo quy định.

- Quỹ BHYT không thanh toán đối với trường hợp tai nạn giao thông do vi phạm pháp luật về giao thông hoặc người bị tai nạn giao thông thuộc trường hợp thanh toán theo quy định của pháp luật về tai nạn lao động.

- Quỹ BHYT không thanh toán chi phí điều trị đối với các trường hợp bị tai nạn lao động thuộc phạm vi thanh toán của người sử dụng lao động.